RED FLAGS DELLA NARCOLESSIA

La Narcolessia

La narcolessia è una malattia rara riconosciuta dal Ministero della Salute con codice RF 0150. È una patologia cronica, che provoca disabilità e, nella sua forma più tipica, è caratterizzata dalla concomitanza dei cinque sintomi sotto riportati.

Eccessiva sonnolenza diurna: si manifesta principalmente con attacchi di sonno incoercibili, ma anche con sonnolenza marcata durante il giorno; in età pediatrica si può presentare anche con mancanza di disattenzione, irritabilità e iperattività.
Cataplessia: perdita improvvisa del tono muscolare generalizzata o parziale, provocata da emozioni, che dura alcuni secondi o pochi minuti ed è presente solo nella narcolessia di tipo 1.
Allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche: visioni vivide, spesso orrifiche, che si percepiscono all’addormentamento o al risveglio.
Paralisi del sonno: temporaneo e breve, della durata di pochi secondi, impedimento a muoversi o a parlare, che si presenta all’addormentamento o al risveglio.
Sonno notturno alterato: frammentazione del sonno con risvegli frequenti e prolungati.

D’altra parte, non in tutti i casi sono presenti i cinque sintomi e, specie nei soggetti pediatrici, i due sintomi “classici”, eccessiva sonnolenza diurna e cataplessia, possono presentarsi in modalità specifiche. Anche per questi motivi molti narcolettici aspettano anni prima di ricevere una diagnosi corretta.

Il Progetto Red Flags della narcolessia si è proposto di definire i sintomi di allarme della malattia e di diffonderne la conoscenza.

Quando e perché si sviluppa

La narcolessia insorge tipicamente nell’età infantile-puberale, con picco massimo intorno ai 15 anni, e nei giovani adulti, più spesso verso i 35 anni. Se però si analizzano le storie di tanti narcolettici, si scopre che i primi sintomi sono comparsi molti anni prima e gli studi eseguiti sui meccanismi di sviluppo della narcolessia confermano che essa viene individuata quasi sempre dopo molto tempo, rispetto a quando si verifica il danno che è alla base delle sue manifestazioni.

La causa della narcolessia è la distruzione dei neuroni che producono orexina localizzati nella parte laterale dell’ipotalamo, dovuta a meccanismi di autoimmunità. A fattori genetici e ambientali, come infezioni virali, giocano un ruolo nel predisporre allo sviluppo di tale danno.

Il ritardo diagnostico

Esistono due tipi di narcolessia e il tipo 1 differisce dal tipo 2 per la presenza della cataplessia e per livelli più bassi o per l’assenza, nel liquido cefalorachidiano, dell’orexina neuropeptide importante per il mantenimento della veglia. Pur essendo stati da tempo definiti i criteri per la diagnosi, varie indagini hanno dimostrato che il ritardo nella diagnosi della narcolessia può superare anche i 10 anni. Da un punto di vista scientifico, l’elevata frequenza di diagnosi ritardate e non corrette costituisce un limite importante per la definizione dei meccanismi di sviluppo della malattia e della sua frequenza nella popolazione. Per quanto riguarda i meccanismi di sviluppo, se la diagnosi arriva dopo anni dalla comparsa dei primi sintomi, diventa difficile capire cosa è successo in precedenza, in termini di lesioni che si sono sviluppate e funzioni che si sono alterate. Le tante diagnosi ritardate e, almeno inizialmente, sbagliate fanno sì che la frequenza reale della narcolessia nella popolazione non possa essere calcolata con precisione e tenda a essere sottostimata. Secondo i dati disponibili, ci dovrebbero essere fra 20 e 50 narcolettici ogni 100.000 persone. Già il fatto che si indichi un intervallo di frequenza così ampio, una prevalenza massima che è più che doppia di quella minima, evidenzia la difficoltà di definire l’epidemiologia della narcolessia. Se comunque, si applica tale intervallo di frequenza alla popolazione italiana, si calcola che il numero di persone con narcolessia in Italia potrebbe variare da 12.000 a 30.000. Considerando che nel nostro Paese, al 31 dicembre 2016, al Registro Nazionale per le Malattie Rare erano stati raccolti complessivamente 808 casi di narcolessia, risulta chiaro che sono tanti i narcolettici che non ricevono una diagnosi corretta e che sopportano il peso della malattia senza ricevere l’assistenza necessaria. Tutto quanto finora riportato riguardo alla difficoltà di identificare la narcolessia è stato confermato da un’indagine condotta fra i membri dell’Associazione Italiana Narcolettici e Ipersonni, dalla quale sono emersi ritardi nella diagnosi e peregrinazioni fra Ambulatori medici e Centri specialistici, prima di riceverne una corretta. Questo nonostante di recente si sia rilevata una tendenza alla riduzione del ritardo nella diagnosi, attribuibile alle campagne di informazione e di sensibilizzazione lanciate dall’Associazione Italiana Narcolettici e Ipersonni e al grande impegno degli specialisti che in Italia si dedicano alla gestione della narcolessia.

Perché non viene riconosciuta

Il ritardo diagnostico continua comunque a essere un problema rilevante e ricerche dedicate hanno valutato le sue cause. La principale consiste nel mancato riconoscimento dei sintomi principali della narcolessia o nella loro errata identificazione. Leggendo la descrizione di ciascuno di essi, si potrebbe pensare che siano facili da riconoscere, ma la variabilità con la quale si presentano ne rende non sempre facile l’individuazione. Ad esempio, la cataplessia in età infantile e nell’adolescenza si presenta spesso come perdita di tono dei muscoli del viso indicata con il termine di “facies cataplettica”, che è nota agli esperti di narcolessia, ma difficile da rilevare per chi non conosce la malattia. Inoltre, di un sintomo come l’eccessiva sonnolenza diurna la percezione della gravità è estremamente soggettiva, finché non viene quantificato con strumenti specifici. Infine, soprattutto nei bambini ma anche negli adulti, la raccolta delle informazioni sui sintomi è condizionata dalla capacità e dalla volontà dei malati di riferirli correttamente. Infatti, le allucinazioni sono difficili da riconoscere nei bambini perché spesso non le raccontano e, quando lo fanno, sono scambiate per incubi o per manifestazioni di altri disturbi del sonno. Nell’ottica di un medico che si trova a rilevare un primo sintomo della narcolessia, ci sono altri due fattori che impediscono di attribuirlo correttamente a questa patologia: la mancata conoscenza della malattia e la sua rarità. Durante il corso di studi di medicina è raro che venga citata la narcolessia ed essendo molto pochi i casi, tanti professionisti potrebbero non incontrarne alcuno nella loro vita professionale. Con tali premesse, si comprende perché l’eccessiva sonnolenza diurna di un adulto venga messa in relazione con problemi di riposo notturno e in un bambino sia scambiata per una forma di svogliatezza o di disattenzione. Gli attacchi di cataplessia, sia nei giovani adulti che nei bambini, sono interpretati come sintomi di epilessia. Altri sintomi, come le allucinazioni, vengono associati a psicosi e ad altre malattie psichiatriche.

Le conseguenze del mancato riconoscimento

Diagnosticare in ritardo la narcolessia e, casomai, formulare una diagnosi diversa, comporta pesanti conseguenze per il malato. La prima, e la più importante dal punto di vista di chi è affetto da questa malattia, è che per anni il narcolettico non viene curato affatto o riceve trattamenti per patologie che non ha. Poiché fra le diagnosi non corrette che più spesso ricevono i narcolettici ci sono quelle di epilessia e di psicosi, si comprende quali farmaci vengono assunti e quale sia il rischio di effetti indesiderati che caratterizza i trattamenti, specie se si protraggono per anni. Un altro aspetto importante è che un bambino o un adolescente narcolettico possono avere un normale corso di studi e raggiungere gli stessi obiettivi dei loro coetanei non affetti dalla malattia, se questa è stata riconosciuta e trattata tempestivamente e se le attività scolastiche vengono adattate alle loro esigenze. Se però questo non avviene il malato può incontrare gravi difficoltà nella frequenza a scuola e negli studi e subire gravi ripercussioni psicologiche. Lo stesso vale per l’adulto, riguardo alla sua vita familiare, sociale e lavorativa.

Il Progetto Red Flags (sintomi di allarme) della narcolessia

Ridurre significativamente il ritardo nella diagnosi e limitare l’impatto che esso ha sulla vita dei narcolettici è quindi una priorità per chiunque si occupi di narcolessia in Italia e lo è, in particolare, per l’Associazione Italiana Narcolettici e Ipersonni che, da oltre vent’anni, offre supporto a questi malati. Per questo motivo, l’AIN ha deciso di sviluppare il progetto denominato Red Flags della narcolessia. Per Red Flags si intendono i segni e i sintomi di una malattia che suscitino, in qualsiasi medico, il sospetto diagnostico e suggeriscano, quantomeno, una valutazione più approfondita. L’Associazione Italiana Narcolettici e Ipersonni ha coinvolto nel progetto rappresentanti delle seguenti società scientifiche:
Società Italiana di Neurologia (SIN)
Società Italiana di Neurologia Pediatrica (SINP)
Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS)
Società Italiana di Pediatria (SIP)
Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA)
Associazione Mondiale di Medicina del Sonno (WASM)
Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS)
Associazione Nazionale dei Medici di Direzione Ospedaliera (ANMDO)

Il coinvolgimento della tutte queste società indica l’importanza che viene attribuita ai medici di medicina generale nell’individuare i primi sintomi e accelerare il percorso diagnostico dei narcolettici. Ha partecipato al progetto anche il Centro Nazionale per le Malattie Rare dell’Istituto Superiore di Sanità e il progetto è stato coordinato da un Comitato Scientifico del quale hanno fatto parte il Presidente dell’Associazione Italiana Narcolettici e Ipersonni, esperti di metodologia dell’Istituto delle Neuroscienze di Bologna e dell’Istituto Superiore di Sanità e specialisti della narcolessia. Il progetto è stato sviluppato secondo un metodo standardizzato e per maggiori dettagli su questo e altri aspetti del progetto si rimanda alla pubblicazione originale delle Red Flags della narcolessia.

Red Flags Pediatria

Diari Valutazione

Red Flags Adulto

Le Red Flags della narcolessia in pediatria

Si riportano di seguito i sintomi di allarme della narcolessia in età pediatrica. L’AIN ha preparato anche un diario per la raccolta dei sintomi scaricabile gratuitamente dal sito www.narcolessia.org/red-flags-per-la-narcolessia che può facilitare la valutazione da parte dei pediatri.

I tre sintomi o segni di allarme principali ai quali fare riferimento sono: l’eccessiva sonnolenza diurna, la cataplessia, la pubertà precoce e/o il rapido sviluppo di un eccesso di peso. Di seguito le diverse modalità con le quali si possono manifestare.

Eccessiva sonnolenza diurna

Si può presentare in uno o più dei seguenti modi:

Attacchi di sonno: il soggetto si addormenta in situazioni non abituali per l’addormentamento e non monotone, quindi non tali da conciliare il sonno. Di solito l’addormentamento è di breve durata e il soggetto ne risulta rinfrancato e ricorda sogni vivaci.
Modificazioni dell’alternanza fra sonno e veglia: si possono sviluppare in tempi molto brevi (giorni), o più progressivamente (mesi), e comportano una tendenza generale all’aumento del numero di ore della giornata trascorse dormendo. A volte consistono in un recupero di abitudini che il soggetto aveva nei primi anni di vita e poi aveva perso, come quella di fare pisolini durante il giorno o quelle di andare a letto presto o svegliarsi più tardi e con maggiore difficoltà.
Disattenzione o irritabilità o iperattività con comportamenti automatici: in particolare, questi sintomi sono rilevabili più facilmente a scuola, dove il bambino o il ragazzo cominciano a scrivere male o scrivono parole incomprensibili, fino a smettere di scrivere.

Cataplessia

Si può presentare in uno o più dei seguenti modi:

Brevi episodi di perdita del tono muscolare provocati da emozioni: tali episodi si presentano durante la veglia, durano alcuni secondi o pochi minuti e la perdita del tono muscolare può essere parziale o generalizzata. Nel secondo caso il soggetto cade a terra, pur rimanendo cosciente. Gli episodi di cataplessia parziale si possono manifestare con la chiusura delle palpebre, l’apertura incontrollata della bocca, la spinta in avanti della lingua, la caduta della testa o del busto e la parlata confusa.
Facies cataplettica o espressione del volto cadente: presenza costante, ma fluttuante, di chiusura delle palpebre, apertura della bocca e protrusione della lingua. La facies cataplettica può manifestarsi a intermittenza e peggiorare in corrispondenza di alcune attività giornaliere come mangiare, giocare o essere coinvolti in situazioni che suscitino emozioni. Fra queste ultime ci sono l’uso dei videogiochi e la visione di film divertenti.
Aspetto “cadente” della testa e del busto: episodi intermittenti nei quali capo e tronco “crollano” per improvvisa perdita del tono dei muscoli. La stessa evidenza di improvvisa perdita di tono può riguardare altre parti del corpo e i movimenti delle gambe possono essere impacciati, con anomalo ampliamento della base di appoggio e con instabilità del cammino simile a quella dell’atassia.
Movimenti attivi intermittenti: si possono presentare soprattutto nel viso, consistendo in smorfie, inarcamento delle sopracciglia, movimenti particolari della bocca e protrusione della lingua. Si possono osservare anche movimenti più estesi stereotipati o simili a quelli della corea.

Segni endocrinologici e metabolici

Nella fase di esordio della narcolessia, segni endocrinologici quali la pubertà precoce o l‘incremento ponderale improvviso e rapido, fino alla comparsa di obesità, possono associarsi a quelli neurologici
In un bambino che giunga all’osservazione per tali quadri, è opportuno indagare l’eventuale presenza di eccessiva sonnolenza diurna e cataplessia, perché potrebbe avere la narcolessia

Gli altri segni e sintomi
Oltre ai sintomi di allarme principali, sopra citati, si riporta di seguito una descrizione degli altri segni e sintomi che ad essi si possono associare nelle persone con narcolessia, ma anche in quelle affette da altri disturbi del sonno. È importante conoscerli perché se in un’anamnesi sono presenti eccessiva sonnolenza diurna associata o meno a cataplessia e qualcuno dei sintomi sotto riportati, aumenta la probabilità che si tratti di un caso di narcolessia.

Allucinazioni
Sensazioni visive o di altro tipo o illusioni che si sviluppano al momento di addormentarsi (allucinazioni ipnagogiche) o al risveglio (ipnopompiche).

Paralisi del sonno
Possono consistere, ad esempio, nell’incapacità di muoversi per uno o due minuti, immediatamente dopo il risveglio o subito prima di addormentarsi. Vi si può associare una sensazione di allarme accompagnata o meno da allucinazioni.

Sonno notturno disturbato
Caratterizzato da agitazione e frequenti interruzioni del sonno. Vi si può associare anche una condizione denominata disordine del comportamento del sonno REM (REM sleep behavior disorder: RBD), che si può manifestare con movimenti che mimano i contenuti dei sogni, vale a dire che il soggetto si muove come se, nella veglia, eseguisse azioni corrispondenti a quelle che sta sognando. In presenza di questo disturbo del sonno, la persona ricorda un sogno vivido coerente con i movimenti che ha eseguito. L’osservazione notturna di questi comportamenti da parte di un genitore, di un fratello o di un’altra persona può aiutare a definire la presenza, in un bambino o in un adolescente, di sintomi caratteristici di disturbi del sonno.

I Centri di riferimento

Se in un bambino o in un adolescente si manifestano sia la sonnolenza, che la cataplessia o una delle manifestazioni equivalenti, è più facile orientarsi verso una diagnosi di narcolessia, ma, come anticipato, in età pediatrica il fenotipo può variare molto e, quindi è consigliabile indirizzare il paziente che presenta sintomi riferibili alla narcolessia a un Centro di medicina del sonno. Per trovare il più vicino si può andare al link https://www.narcolessia.org/i-centri-del-sonno-in-italia/

Le Red Flags della narcolessia in età adulta

I due sintomi o segni di allarme principali ai quali fare riferimento sono: l’eccessiva sonnolenza diurna, la cataplessia. Di seguito le diverse modalità con le quali si possono manifestare:

Eccessiva sonnolenza diurna

Si può presentare in uno o più dei seguenti modi:

Attacchi di sonno: il soggetto si addormenta in situazioni non abituali per l’addormentamento e non monotone, quindi non tali da conciliare il sonno. Di solito l’addormentamento è di breve durata e il soggetto ne risulta rinfrancato e ricorda sogni vivaci.
Modificazioni dell’alternanza fra sonno e veglia: si possono sviluppare in tempi brevi (giorni) o più progressivamente (mesi) e comportano una tendenza generale all’aumento del numero di ore della giornata trascorse dormendo. Si può osservare anche la tendenza ad addormentarsi durante tutto l’arco del giorno, spesso in momenti inappropriati.

Cataplessia

Si può presentare in uno o più dei seguenti modi:

Brevi episodi di perdita del tono muscolare provocati da emozioni: tali episodi si presentano durante la veglia, durano alcuni secondi o pochi minuti e la perdita del tono muscolare può essere parziale o generalizzata. Nel secondo caso il soggetto cade a terra, pur rimanendo cosciente. Gli episodi di cataplessia parziale si possono manifestare con la chiusura delle palpebre, l’apertura incontrollata della bocca, la spinta in avanti della lingua, la caduta della testa o del busto e la parlata confusa.
Episodi transitori di interruzione del parlare o di altre azioni della durata di alcuni secondi o pochi minuti: in occasione di tali episodi può non essere rilevata una vera e propria atonia, ma il soggetto rimane comunque cosciente.

Allucinazioni
Sensazioni visive o di altro tipo o illusioni che si sviluppano al momento di addormentarsi (allucinazioni ipnagogiche) o al risveglio (ipnopompiche).

Sonno notturno disturbato
Caratterizzato da agitazione e frequenti interruzioni del sonno. Vi si può associare anche una condizione denominata disordine del comportamento del sonno REM (REM sleep behavior disorder: RBD), che si può manifestare con movimenti che mimano i contenuti dei sogni, vale a dire che il soggetto si muove come se, nella veglia, eseguisse azioni corrispondenti a quelle che sta sognando. In presenza di questo disturbo del sonno, la persona ricorda un sogno vivido coerente con i movimenti che ha eseguito. L’osservazione notturna di questi comportamenti da parte di un coniuge o di un’altra persona può aiutare a definire la presenza di sintomi caratteristici di disturbi del sonno.

I Centri di riferimento

Se in un adulto si manifestano sia la sonnolenza che la cataplessia nelle forme più tipiche, è più facile orientarsi verso una diagnosi di narcolessia, ma il fenotipo della malattia può variare da un caso all’altro e, quindi è consigliabile indirizzare il paziente che presenta sintomi riferibili alla narcolessia a un Centro di medicina del sonno. Per trovare il più vicino si può andare al link: https://www.narcolessia.org/i-centri-del-sonno-in-italia/